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Antecedentes del asegurado
R.U.T
Nombres
Apellido paterno
Apellido materno
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Sexo
Celular
Region
Ciudad
Comuna
Dirección
Número (Dirección)
N°Departamento/Casa
Email del Asegurado
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Descripción de coberturas
Descripción de coberturas

M.A. (UF) = Muerte Accidental en UF
I.A. (UF) = Invalidez Accidental en UF
A.V. (EUR) = Asistencia de Viaje en Euros
A.M.T. (24Hr) = Asistencia Médica Telefónica 24 Hrs.

Cobertura
Obs
Capital
Seleccion
Muerte Natural o Accidental Laboral (UF)M.A. (UF)
600 UF
Muerte por Acto Delictual (UF)M.A. (UF)
600 UF
Desmembramiento (UF)
A.V. (EUR)
600 UF
Invalidez total y permanente 80% (UF). A.M.T. (24Hr)
400 UF
Asistencia Preventivo Oncológico. A.M.T. (24Hr) Detalle Asistencia
1/Año
Asistencia Salud Preventiva(opcional). A.S.P. (24Hr) Detalle Asistencia
2 consultas /Año
Asistencia Dental(opcional). A.D. (24Hr) Detalle Asistencia
1/Año

(*) Esta prima puede variar segun lo contestado en el formulario dps.





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